Programme - BoxeFORMULAIRE D'INSCRIPTION INITIATION À LA BOXEJe déclare par la présente que je consens à la collecte et à l'utilisation de mes renseignements personnels dans le cadre des activités ou des services de l’organisme. - Select -J'autorise / I authorizeInformation sur le participantInformation about the childPrénom(s)Nom de famille completDate de naissanceÂgeGenre- Select -FMCoordonnéesContact detailsContact principal / Main contact Indiquez le nom complet du parent / tuteur légal qui inscrit l'enfant.AdresseNuméro de rueNom de rueAppartement, Bureau, ÉtageVilleProvinceCode postal PAS D'ESPACE (ex. A1A1A1) Adresse courrielNuméro de téléphone principalVoulez-vous ajouter un autre numéro ?- Select -OuiNonNuméro de téléphone secondaireHabitez-vous dans les secteurs Hodge-Place Benoît et Ward-Gold ? Il vous sera demandé de fournir une preuve d'adresse plus tard. Oui NonContact en cas d'urgenceEmergency contactIndiquez le nom complet d'une personne à contacter autre que les contacts principal et secondaire.Numéro de téléphoneQuelle est leur relation avec l'enfant ?Cette personne peut-elle récupérer votre enfant à la fin des sessions?- Select -N'est pas autorisée / Is not authorizedAvec une autorisation spéciale / With a special authorizationToujours / AlwaysInformations complémentairesAdditional informationComment avez-vous entendu parler de notre camp de jour ?Réseaux sociauxRecherche (google, yahoo, opera, etc.)EntourageRéférence par un autre organismeCaractéristiques démographiques de la race et l'ethnicité : veuillez partager uniquement si vous vous sentez à l'aise. Les réponses à ces questions seront utilisées pour mieux évaluer les membres de la communauté que nous servons, afin de nous aider à faire progresser nos initiatives et offrir de meilleurs services. Veuillez cocher tout ce qui s'applique à votre enfant.- Select origin -Asiatique (Etrême-oruent, Asie du Sud-Est, sous-continent indien, etc.)Autochtone/Métis/InuitBiracial (métissé)Blanc (d'origine européenne)HispaniqueNoir (d'origine africaine ou caribéenne)AutreJe préfère ne pas répondreVotre enfant adopte-t-il des comportements difficiles qui peuvent être des obstacles à sa participation ?- Select -Oui / YesNon / NoSvp, veuillez préciser :J’autorise le Centre communautaire Bon Courage de Place Benoît à diffuser toute image ou vidéo prise de moi dans le cadre des activités de boxe sur leur site web et leurs réseaux sociaux à des fins non commerciales. - Select -J'autorise / I authorizeJe n'autorise pas / I do not authorizeQuelle plateforme êtes-vous le plus susceptible de consulter pour les dernières mises à jour ?FacebookInstagramCourriel / E-mailSMS J'ai lu et j'accepte les termes et conditions de notre Politique de confidentialité. I have read and agree to the terms and conditions of our Privacy Policy.Envoyer / Submit 63719