Dépannage alimentaire - Demande et ouverture de dossierDossier du bénéficiaireLa complétion du présent formulaire ne garantit pas qu'une place est disponible. Attendez la confirmation de l'organisme pour vous assurer que vous êtes admissible et qu'une place est disponible.S'agit-il de votre première demande ? Oui NonPrénomNom de familleAddresse ligne 1Appartement, étage, etc.VilleCode postalNuméro de téléphoneAdresse courrielDans quel arrondissement habitez-vous ?- Select -Ahuntsic-CartiervilleAnjouCôte-des-Neiges–Notre-Dame-de-GrâceLachineLaSalleLe Plateau-Mont-RoyalMercier–Hochelaga-MaisonneuveMontréal-NordOutremontPierrefonds-RoxboroRivière-des-Prairies–Pointe-aux-TremblesRosemont–La Petite-PatrieSaint-LaurentSaint-LéonardVerdunVille-MarieVilleray–Saint-Michel–Parc-ExtensionL'Île-Bizard–Sainte-GenevièveLe Sud-OuestGenre Homme Femme Préfère ne pas répondreRaison du recourt à notre service de dépannage alimentaire Rémunération insuffisante ou heures de travail insuffisantes Sans emploi/perte d’emploi récente Différentes aides sociales insuffisantes Coût de la vie (loyer, services publics comme électricité, gaz, etc.) Coût des aliments Immigration récente Maladie ou frais médicaux Dette Catastrophe naturelle (incendie, inondation) Problèmes familialesQuel est votre statut au Canada ? Citoyenneté Résidence permanente Statut de réfugié Étudiants étrangers Travailleurs temporairesÊtes-vous... Locataire Propriétaire Habitation de courte duréeVeuillez indiquer la répartition en âge de votre ménage.0 à 2 ans3 à 5 ans6 à 11 ans12 à 17 ans18 à 30 ans31 à 44 ans45 à 64 ans65 et plusNombre total de personnes dans le ménage (qui vivent dans la même maison)À quel groupe faites-vous partie ? Nouveaux immigrants ou réfugiés (au Canada depuis moins de 5 ans) Premières Nations, Inuit ou Métis Étudiants postsecondaires (cégep et université) Minorités visibles* Femmes Adultes avec besoins particuliers S/OQuel type de ménage êtes-vous ? Familles monoparentales (un seul parent ou tuteur) avec enfant(s) de moins de 18 ans Familles biparentales (deux parents ou tuteurs) avec enfant(s) de moins de 18 ans Couples (sans enfant) Adultes vivant seuls ColocationQuel est le seuil de revenu approximatif du ménage ? 0 - 10 000 $ 10 000 - 20 000 $ 20 000 - 30 000 $ 30 000 - 40 000 $ 40 000 $ et +Source de revenu Travail à temps plein Travail à temps partiel Assurance-emploi (chômage) Aide sociale Régimes d’invalidité Pension de vieillesse Prêts et bourses étudiants Allocation familiale Pension alimentaire Programme de solidarité sociale Aux études Aucun revenuPays d'origineSélectionner le paysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadesBelauBelgiqueBelizeBeninBermudesBhutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChineChristmas IslandChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte-d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueErythréeEspagneEstonieEtats-Unis (USA)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieGéorgie du Sud / îles SandwichHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKoweïtKyrgyzstanLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacao S.A.R., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorthern Mariana IslandsNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanPakistanPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni (UK)RussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique du Congo (Brazzaville)République démocratique du Congo (Kinshasa)Saba, Saint-Eustache et BonaireSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-Martin (partie française)Saint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTaiwanTajikistanTanzanieTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire PalestinienTerritoire britannique de l’océan IndienThailandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUgandaUkraineUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉthiopieÎle BouvetÎle NorfolkÎle de ManÎles AlandÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MarshallÎles Mineures éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américaines (US)Îles Vierges britanniquesLangues parlées Français seulement Anglais seulement Anglais et français Ni le français ni l'anglais Souhaitez-vous recevoir nos communications sur nos offres de services ? (Dépannage, donation, ateliers et activités de sorties, etc.) Oui Non J'ai lu et j'accepte les termes et conditions de ce pésent formulaire. I have read and agree to the terms and conditions of this form. Je consens à ce que ce site Web stocke mes informations soumises afin qu'ils puissent répondre à ma demande. I consent to have this website store my submitted information so they can respond to my inquiry.Soumettre46642